El Sistema de Protección Social en Salud, mejor conocido como Seguro Popular, constituye uno de los principales avances hacia la Cobertura Universal en México después de casi 15 años de operación. A partir de las reformas constitucionales, la afiliación asciende a más de 57 millones de mexicanos registrados en padrón, los cuales cuentan con la protección financiera y la cobertura de servicios integrales descritos explícitamente en un Catálogo de Servicios, denominado CAUSES (Catálogo Universal de Servicios de Salud). Este documento constituye la principal herramienta indicativa de referencia y administración del “Seguro Popular”, por lo que resulta fundamental conocer sus antecedentes y contenido.

 

Afiliados Seguro Popular México

El Seguro Popular tiene quince años de operación, y es una de las mejores herramientas para mantener la salud de la población más vulnerable. (FOTO: códigoF)

 

Las reformas de la Ley General de Salud realizadas en México durante el año 2003 permitieron la entrada en vigor de un esquema de seguridad universal denominado Sistema de Protección Social en Salud, mejor conocido como Seguro Popular. Su objetivo era acercar los servicios de salud, mediante el aseguramiento médico público, a los 52 millones de personas que carecían de seguridad social.

De acuerdo con Ley General de Salud, Título III Bis Capítulo I, la protección social en salud se define como:

“el mecanismo por el cual el Estado garantiza el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud de los afiliados.”

Debido a que el Seguro Popular no cuenta con unidades de salud u hospitales propios, la prestación de los servicios de salud, de conformidad con lo expresado en la legislación, corresponde a los gobiernos de las entidades federativas. Cada administración proporcionará los recursos dentro de sus respectivas circunscripciones territoriales mediante una cobertura de servicios, que incluye acciones preventivas, curativas y de rehabilitación dividas en tres carteras de servicios (Reglamento de la Ley General de Salud).

El Seguro Popular no cuenta con hospitales ni clínicas propias, por lo que cada entidad federativa se encarga de su gestión y administración.

El financiamiento que establece la Ley contempla el fortalecimiento de la infraestructura sanitaria, recursos humanos y provisión de equipamiento, insumos, medicamentos y materiales, bajo conceptos de gasto definidos en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF).

El paquete de beneficios ofertado por el Sistema de Protección Social en Salud se encuentra definido en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) que, de acuerdo a lo que establece el artículo 9° del Reglamento de la Ley General de Salud, incluye las intervenciones de mayor costo-efectividad, considerando para ello las principales causas de morbilidad y hospitalización en el país.

Seguro Popular Catálogo de Beneficios México

El Seguro Popular no cuenta con hospitales ni clínicas propias, por lo que cada entidad federativa se encarga de su gestión y administración. (FOTO: códigoF)

Como documento de referencia para tratar la cobertura del Sistema de Protección Social en Salud, tenemos el Catálogo Universal de Servicios de Salud, cuyas funciones son:

  • Servir de base para la estimación de tarifas de las intervenciones y acciones médicas que cubre.
  • Determinar acciones de salud que permitan la detección y prevención oportuna de enfermedades para su atención inmediata.
  • Puntualizar los estudios auxiliares de diagnóstico y gabinete que permitan la detección o diagnóstico de patologías cubiertas por el sistema.
  • Definir los medicamentos que ayuden a establecer los diferentes esquemas terapéuticos de acuerdo a la normatividad vigente.

 

En la primera emisión, este documento fue denominado “Catálogo de Servicios Médicos” (CABEME); por otro lado, se determinó que su actualización sería cada 2 años. El catálogo está constituido por 78 acciones básicas en salud, conformadas con diversas claves CIE-10 (salud, 2016); además, gracias a su constante evolución, se está trabajando para incorporar al paquete de servicios cubiertos por el Sistema 287 intervenciones, 1,663 claves CIE-10, 553 claves CIE-9 y 647 claves de medicamentos.

 

Serguro Popular México

Catálogo Universal de Servicios de Salud CAUSES, del Seguro Popular. (GRÁFICO: Autora)

 

Características del Catálogo Universal de Servicios de Salud CAUSES

Para una mejor comprensión y utilización de esta herramienta de referencia, es importante detallar sus principales características:

Indicativa: Establece la cobertura de servicios financiada por el Sistema de Protección Social en Salud.
Operativa: Ofrece información específica al personal de salud directamente relacionado con la prestación de servicios, sobre intervenciones y procedimientos asociados con la Clasificación Internacional CIE-10 y CIE-9 MC, y esquemas de medicamentos sugeridos de acuerdo al Cuadro Básico de Medicamentos.
Administrativa: Brinda información sobre insumos, medicamentos y auxiliares de diagnóstico útiles para una adecuada planeación.

 

Asimismo, la versión 2016, el CAUSES presenta la siguiente estructura:

  • Número de la intervención.
  • Nombre de la intervención.
  • Codificación de acuerdo con la CIE-10 y/o CIE-9-MC.
  • Medicamentos asociados e insumos: El Catálogo Universal de Servicios de Salud contiene 647 medicamentos e insumos clasificados y especializados para la salud, cuya referencia se basa en el código Anatómico, Terapéutico, Químico (ATC) propuesto por la OMS.

 

DOCUMENTO | CÓDIGO ANATÓMICO, TERAPÉUTICO, QUÍMICO PROPUESTO POR LA OMS

 

 

 

El Catálogo como instrumento enunciativo sobre la cobertura de servicios del sistema hace algunas precisiones en cuanto a su alcance. Por ejemplo, señala que para los casos donde el medicamento este cubierto por el Catálogo aunque no se mencione de forma explícita en determinada intervención y a juicio del médico tratante resulta la opción terapéutica más apropiada, el prestador de servicio debe proporcionarlo sin que ello represente un gasto para el beneficiario.

Por otro lado, se enfatiza el compromiso de la entidad de hacer uso de otras opciones o programas estatales de subsidio para evitar que el beneficiario realice pagos innecesarios. Además de los medicamentos, incluye insumos considerados especializados como recursos odontológicos, válvulas, dispositivos y marcapasos, material necesario para intervenciones específicas.

Otro componente que integra el Catálogo es el rubro denominado Normatividad, en el cual se especifican los documentos de regulación vigentes para cada intervención como las Normas Oficiales Mexicanas y las Guías de Práctica Clínica:

  • Auxiliares de diagnóstico: Son todos aquellos estudios de laboratorio y gabinete que reportan el comportamiento de parámetros específicos del organismo, regularmente de forma cuantitativa o mediante la apreciación sensorial, para que el médico apoye o descarte el diagnóstico de una enfermedad.

 

Indudablemente queda mucho por hacer en este campo, pero resulta innegable que el Sistema de Protección Social en Salud representa un cambio sustancial en México, y que el Catálogo Universal de Servicios de Salud constituye una herramienta fundamental para la Cobertura Universal en Salud.

Por: Guillermina Castañeda, directora de gestión de Servicios de Salud de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.

 

REFERENCIAS

1.- Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de los Títulos Tercero Bis y Décimo Octavo de la Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación, Tomo DCCXXIX, No. 3, México, D.F., 4 de junio de 2014. Primera sección pág. 19-24.

2.- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, última reforma publicada DOF 17-12-2014.

3.- Anexo I, 2015 del Acuerdo de Coordinación para la Ejecución del Sistema de Protección Social en Salud.

4.- Lozano R, Aracena B, Orozco E, et al. Evaluación Externa del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos del Sistema de Protección Social en Salud 2013. (http://portal.salud.gob.mx/codigos/columnas/evaluacion_programas/pdf/IF_EESPSS2013.pdf)

5.- Acuerdo por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI para el ejercicio fiscal 2015, DOF 28 – Dic – 2014. Reglas de Operación de los Programas Sociales para 2015. Secretaría de Salud. (http://www.dof.gob.mx/reglas2015.php)

6.- Reglas de Operación del Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud, agosto 2014. (http://www.repssver.gob.mx/uploads/file/transparencia/Fraccion1/2014/042%20Reglas%20de%20Operacion.pdf)

7.- Ley General de Salud, Titulo III Bis, capítulo I, art. 77 Bis 5. (http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf)