La Compensación Económica del Sistema de Protección Social en Salud se consolidó con base en las reformas a la Ley General de Salud del 4 junio de 2014 y su publicación en el Diario Oficial de la Federación (DOF) del Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones.

Lo anterior se establece con la modificación al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, en su sección cuarta,titulada compensación económica por adeudos derivados de la prestación de servicios.

La Compensación Económica es aquella que se da cuando un beneficiario del Seguro Popular recibe atención médica en algún establecimiento de salud público de carácter federal o en una unidad médica de los servicios estatales de salud, en cuyo caso la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, como garante de pago, canalizará al Régimen Estatal de Protección Social en Salud acreedor o al establecimiento federal el monto correspondiente por las atenciones médicas otorgadas.

A fin de garantizar la atención médica a los beneficiarios del Seguro Popular, se cuenta con dos modalidades de la Compensación Económica del Sistema: La Compensación Económica Federal, inicia operaciones el 15 de septiembre del 2015; y la Compensación Económica Interestatal, la cual entró en vigor a partir del 1 de enero de 2016, cuyas principales características se muestran a continuación:

Compensación Económica Federal:

• Atención médica. Se brinda en establecimientos de salud pública de carácter federal. A la fecha se encuentran en convenio 11 establecimientos federales, acreditados en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES).

Para recibir atención médica el beneficiario deberá acudir al establecimiento de salud mediante una referencia expedida por los Servicios Estatales de Salud.

• Cobertura de servicios. Los establecimientos federales son los que definen su propia oferta de servicios con la que desean participar en el convenio, de acuerdo a su infraestructura y capacidad de atención en apego al CAUSES.

• Cobertura de medicamentos. Los medicamentos intrahospitalarios son suministrados por el establecimiento de salud federal, en caso de que se requiera, el establecimiento emitirá una receta al beneficiario y tendrá que surtir los medicamentos en los Servicios Estatales de Salud.

Compensación Económica Interestatal:

• Atención médica. Se otorga en los Servicios Estatales de Salud, a través de sus 5,444 unidades médicas habilitadas en el Sistema Electrónico y con acreditación en CAUSES.

Los beneficiarios podrán recibir atención médica, presentando su póliza de afiliación vigente al momento de solicitar la atención, en establecimientos de salud fuera de su entidad de afiliación en los siguientes casos:

• Cuando sean referidos a través del procedimiento denominado referencia y contrarreferencia.
• Por tránsito o por que se encuentre temporalmente fuera de su entidad federativa de afiliación.
• En caso de presentar una urgencia médica.
• Cobertura de servicios. La oferta de los Servicios Estatales de Salud se determina en apego al CAUSES y con base en su nivel de atención (1°, 2° y 3°).
• Cobertura de medicamentos. Los medicamentos del anexo I del CAUSES serán proporcionados por los unidades que brindan a la atención médica directamente al beneficiario.

De esta manera la Compensación Económica del Sistema de Protección Social en Salud viene a fortalecer la red de prestadores de servicios, dando mayores opciones a los beneficiarios al permitirles recibir atención médica oportuna y de calidad a nivel nacional, a través de los establecimientos públicos federales y las unidades médicas pertenecientes a los Servicios Estatales de Salud, en apego a las 287 intervenciones que integran el CAUSES para brindar una atención integral.

De esta manera se contribuye a dar cumplimiento a la misión del Sistema de Protección Social en Salud y garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud a nivel nacional.

Por: Dra. Carmen Garduño Martínez y Lic. Arturo Armenta Aguilar de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.