Capítulo 1 Las necesidades de atención de la salud y la organización del sistema de salud

Elaborado a petición del Gobierno de la República, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) dio a conocer en enero del año pasado el segundo informe sobre el estado que guarda el sistema nacional de salud (SNS), en esta ocasión fraguado por un equipo encabezado por Ian Forde, analista de políticas de la División de Salud de la Organización, cuya versión original fue publicada en inglés.

Recientemente, el 21 de diciembre de 2016, salió a la luz pública la versión en español del informe en mención, por lo que considerando no sólo su extensión sino la calidad de los contenidos que ofrece el estudio sobre nuestro sistema sanitario, Código F realizará reseñas por cada uno de los capítulos que conforman al mismo.

En esta primera entrega, se abordará el capítulo 1, que pasa revista del contexto socioeconómico en que se encuentra México, las características demográficas y epidemiológicas del país, la descripción del SNS, así como una revisión y evaluación de los indicadores de la calidad de los servicios y de los resultados que ofrece el sistema.

Desde el principio el diagnóstico que muestra el estudio es directo y sin sutilezas: el contexto social y económico de México, que exhibe el problema de una proporción notable de la población –cerca del 10%-  en extrema pobreza, la desigualdad en los ingresos[2] y la disparidad regional de bienestar y crecimiento, condición que afecta el derecho de la población a contar con un acceso a la salud equitativo y que ejerce una enorme influencia sobre los resultados de salud.

De acuerdo con el estudio, este contexto socioeconómico comporta otro elemento que despliega una influencia nociva en el SNS: la persistencia de la informalidad, la cual alcanzó al inicio de 2015 la cifra de 57%, pues los recursos públicos dedicados a financiar la operación del sistema se reducen debido a que los trabajadores del sector informal no contribuyen en esta materia.

Enseguida, el reporte de la OCDE aborda entre las principales causas de la transición demográfica en México, la disminución de las tasas de natalidad y de mortalidad, que provocan que la población envejezca rápidamente, lo cual se estima incrementará tres veces más la participación de las personas con 65 años o más al alcanzar 21% en 2050, cuando en 2010 era 6%.

Un elemento que destaca el informe es que –comparativamente con el conjunto de países que conforman a la Organización- la esperanza de vida en México se ha incrementado morosamente, ya que el incremento de este indicador entre aquellos países fue de 2.6 años en promedio entre 2003 y 2013 (al pasar de 77.8 a 80.4 años), mientras que en México en el mismo periodo fue de 0.8 años (al hacerlo de 73.8 a 74.6), de manera que la diferencia en longevidad entre nuestra nación y el conjunto de las que conforman a la OCDE subió cuatro años.

El fenómeno del lento avance en la esperanza de vida está en buena medida asociado a dos factores: el aumento de hábitos dañinos para la salud entre la población, como los nutricionales que generan altas tasas de obesidad, acompañadas de exposición al riesgo de diabetes y padecimientos cardiovasculares y barreras de acceso a la prestación de servicio de salud con calidad.

Al abordar la composición del SNS, el estudio sintetiza el que, a un tiempo, condensa su principal problema y revela su identidad característica: la división del sistema de salud mexicano en diferentes subsistemas, los cuales de forma individual duplican el conjunto de actividades fundamentales del sistema: “la recaudación de ingresos, la compra y la prestación de servicios”, en tanto que la tendencia que siguen los países que conforman a la OCDE es “organizarse horizontalmente, en México siguen agrupadas y organizadas verticalmente”.

El reporte reitera que la atención de la salud en México es la que menos recursos destina, comparativamente, con el promedio de los países de la OCDE (6.2% del PIB contra 8.9%); pero un tema tanto o más importante que los recursos que se aportan para la operación del sistema, es la diferente distribución de los recursos entre los subsistemas que encabezan el IMSS, ISSSTE y la propia Secretaría de Salud, análisis de los recursos que vale la pena revisar con más atención, pues ahí se concentra el problema de la desigualdad en la calidad de la atención y la disponibilidad para la población.

A ello debe agregarse que el ejercicio del gasto público en los subsistemas está ejercido con base en presupuestos históricos, lo que amplía las desigualdades entre ellos y provoca que la calidad del ejercicio del gasto en salud presente problemas para mejorar los resultados de salud para la población.

Sin duda, uno de los elementos que siguen caracterizando el perfil de nuestro sistema sanitario es el alto porcentaje de gasto de bolsillo, pues constituye el 44.7% de los ingresos del SNS y 4% del gasto familiar, siendo que en el promedio de los países de la OCDE en este rubro es de 2.1%. El estudio ofrece tres hipótesis sobre los motivos que generan este fenómeno en México:

  1. “La insatisfacción de las personas en cuanto a la accesibilidad o a la calidad de los servicios prestados por las instituciones públicas”.
  1. “El que el 52% del gasto de bolsillo se concentre en los tres deciles de ingresos más altos indica que la mayor parte de este gasto puede relacionarse más con la calidad que con el acceso”.
  1. “El gasto de bolsillo alto, también podría obedecer a problemas de acceso; si alguien no consigue los servicios que necesita o desea a través de su institución, o si no está asegurado, se verá obligado a pagar de su bolsillo”.

En lo referente a la calidad y los resultados del SNS para la población, el informe de la OCDE señala que “se sabe relativamente poco” acerca de ellos. La información que se tiene exhibe un panorama mixto: “niveles altos de admisión hospitalaria que podrían evitarse, pero también señales alentadoras” como las campañas de vacunación.

El estudio identifica que uno de los problemas que se enfrenta el propio sistema es el uso poco sistemático de la información sobre calidad y resultados con la que cuenta el mismo, para optimizar la prestación de los servicios de salud, aunado a la comparabilidad entre los subsistemas pues cada uno de ellos posee su propio sistema.

Este que sin duda es uno de los desafíos más notables del SNS para mejorar el funcionamiento del mismo, lleva a los autores del estudio a señalar que impide el diseño y la instrumentación de un tablero nacional de indicadores de eficiencia y calidad para todas las instituciones prestadoras de servicio, públicas y privadas. Así, “las iniciativas para promover mejoras entre y a través de los subsistemas seguirá realizándose en gran medida a ciegas”.

Entre las conclusiones que se publican en el capítulo, resalta que:

  • “Las considerables inversiones del sistema público financiada con fondos públicos no siempre se han traducido en mejores resultados de salud”.
  • “El gasto es ineficiente y la rendición de cuentas del Estado en cuanto a gastos de salud es escasa, debido a la fragmentación del sistema mismo”.
  • “Se sabe relativamente poco acerca de la calidad y los resultados de atención de la salud en México, lo que impide tener una imagen completa del sistema de salud”.

Vale la pena asomarse a revisar este primer capítulo, ya que revela la visión que de nuestro sistema de salud poseen los expertos que la OCDE tienen y, al mismo tiempo, nos permite valorar los desafíos colectivos que como país debemos enfrentar para mejorar el acceso a la salud de los mexicanos.

[1] Versión en línea

[2] “En 2010, el ingreso promedio anual del 10% más rico de los mexicanos fue 27 veces mayor que el del 10% más pobre, mientras que esta proporción es en promedio nueve veces más en los países de la OCDE”. Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud: México, OECD Publishing, Paris.  p. 47.

    • Juan Villarreal Hurtado

    • Director de Cabildeo y Relaciones Públicas CANIFARMA