Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud México: 2016

Reseña

A fin de concluir la revisión iniciada en febrero pasado, haré la reseña de los capítulos 3, 4 y 5 del documento elaborado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en referencia al Sistema Nacional de Salud (SNS), incisos que analizan y proponen respectivamente acciones específicas para la prestación de servicios, el financiamiento y las compras públicas.

Dada la amplitud temática y la profundidad con la que se abordan las tres acciones antes mencionadas, reseñaré solamente los aspectos más relevantes de las mismas, sugiriendo a los lectores interesados la lectura del documento original, en el que encontrarán el detalle de los análisis y las propuestas del estudio.

En el capítulo 3: “Prestaciones de servicios de salud: definición de un paquete de beneficios equitativo y fortalecimiento de la atención privada”, se plantea que uno de los objetivos centrales del SNS es lograr que los diferentes subsistemas de seguridad social provean un mismo paquete de servicios de salud a las diferentes poblaciones que atienden, en virtud de la presunción de que la gran mayoría de la población mexicana tiene cubierto los costos de atención, pero cada subsistema proporciona diferentes niveles de cobertura.

Ello en razón de que las instituciones de seguridad social, IMSS e ISSSTE, cubren si no todas las necesidades de atención, sí la mayoría de las mismas a su población asegurada, en contraste con el Seguro Popular que posee un listado definido de intervenciones médicas tanto en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y para algunos tratamientos específicos, en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPCGC).

De ahí que el estudio asevere que el modelo de atención prevaleciente, el cual descansa en la atención hospitalaria, debe transitar hacia la atención primaria[1] y preventiva, lo que permitirá ofrecer “una atención proactiva e integral”, permitiendo establecer las bases de la atención de la sociedad “de manera eficiente y sostenible”.

Particularmente, el enfoque sugiere de manera implícita, que las acciones y programas de prevención y atención deben articularse de una manera sostenible y a largo plazo para la atención de las enfermedades crónico degenerativas, revisando tanto el monto del presupuesto en la materia –que si bien en términos absolutos es alto, comparable con el promedio de los países de la OCDE[2]-, como la estructura de los programas de prevención, en los que están ausente la atención a ese tipo de enfermedades.

Con respecto al establecimiento de un paquete de beneficios que no esté sujeto a la segmentación del SNS y por lo tanto sea equitativa, el estudio señala la importancia de definir de manera más clara cuál es la cobertura de atención de salud de los agentes que prestan los servicios públicos, sugiriendo la conveniencia de “desarrollar una lista positiva nacional de tratamientos de enfermedades de alto costo (como SIDA o ciertos tipos de cánceres)”, para los diferentes subsistemas del SNS.

En el capítulo 4: “Realinear el financiamiento para cubrir mejor las necesidades de la atención de la salud individual”, el estudio señala que México es el país que menos gasta en salud, comparado con el promedio de la OCDE, la situación se ve magnificada por la fragmentación del SNS, por lo que sugiere que para superar estas circunstancia (antes que una reforma radical, basada en un fondo común configurado alrededor de impuestos generales y no contribuciones a la seguridad social) se diseñen e instrumenten “reformas graduales que aseguren funcionalmente algunos de los beneficios de contar con un fondo común”, como el intercambio de servicios específicos entre los subsistemas.

El análisis resalta que el problema central no solo reside en la magnitud de los recursos con que cuenta el SNS, sino aún más relevante, el uso eficiente de los mismos, lo que ha generados pobres resultados en salud, así como una baja esperanza de vida (seis años por debajo de la media de la OCDE), altas tasas de mortalidad infantil y materna y altas tasas de mortalidad por enfermedades crónicas, por lo que –concluye en algún momento el estudio- “aumentar los niveles de gasto sin mejorar la manera en cómo se gasta el dinero puede no generar, por sí solo, mejores resultados de salud”.

Agrega el estudio en este apartado: mostrar un ejercicio eficiente de los recursos ha dado resultados para que los responsables de la salud de los países de la OCDE persuadan a los encargados de la política fiscal de aportar mayores recursos a esta función.

En ese contexto, el documento señala la importancia de asignar y ejercer de manera más eficiente los recursos fiscales destinados al seguro popular, contando, en primer lugar, con un sistema estadístico confiable que refleje la variación demográfica, las necesidades de salud y los costos de atención, lo que está íntimamente ligado con la carencia de una efectiva rendición de cuentas. El reto en este caso es enorme.

En materia de financiamiento al SNS, un tema axial es la continuidad de los afiliados bajo esquemas de aseguramiento, pues la estructura laboral mexicana, que impide a una proporción considerable de los trabajadores del país preservar su empleo, genera un problema estructural para mantener la fuente de financiamiento del sistema y en consecuencia, la permanencia de la cobertura y el tratamiento sanitario de la población.

Para promover la continuidad de la atención y permitir a los mexicanos cambios más factibles entre aseguradores, es fundamental que los expedientes clínicos electrónicos sean fácilmente accesibles y transferibles entre todos los proveedores sin importar el sistema de afiliación, así como el establecimiento de paquetes de beneficios equivalentes entre los diferentes subsistemas.

Adicionalmente, el documento de la OCDE sugiere que los ingresos para el SNS sean agrupados o distribuidos por funciones; es decir: podría crearse un fondo nacional que pague los tratamientos de las enfermedades de alto costo o de medicamentos especializados, o bien un fondo único para la prevención.

Las valoraciones que en la materia desarrolla el estudio, no descartan la posibilidad de crear un “nuevo organismo o comisión que represente a todos los fondos de seguro de salud”, y que cuente con los recursos necesarios que le permita avanzar “hacia sistemas interoperables de información, disminuir costos administrativos, identificar intervenciones en las que la calidad y el precio puedan estandarizarse con facilidad para permitir el intercambio de servicios y trabajar hacia la puesta en marcha de una agenda compartida de supervisión y mejora de la calidad, entre otras prioridades”.

Un fondo único incentivaría, adicionalmente, la cooperación entre los diferentes subsistemas, situación que además de reducir los costos administrativos y generar ahorros para el SNS, fortalecería una de las funciones clave de todo sistema de aseguramiento, que es la cobertura y el acceso de la población a los servicios del propio sistema, evitando la selección adversa, con base en un esquema que permita “que las personas sanas subsidien a las enfermas y los ricos a los pobres”.

En el apartado 5: “Compra más inteligente de bienes y servicios”, el estudio señala que “la falta de separación de funciones entre el comprador y el proveedor han impedido desarrollar un conjunto de incentivos capaz de impulsar la calidad y la eficiencia”, siendo ésta una de las principales condiciones que ha provocado que en el último decenio las mejoras en los servicios de salud sean menores a las esperadas.

Lo anterior se debe a que las prioridades del SNS se dirigen a identificar “el número de personas cubiertas y el costo relacionado de dicha cobertura. En contraste, el desempeño de los servicios de atención de la salud no tiene un seguimiento sistemático, lo que implica retos para transitar hacia una rectoría del sistema basado en resultados”.

Como se aprecia, el estudio de la OCDE resalta lo que quizá es la mayor crítica que se puede hacer al enfoque de nuestro SNS, en lo que se refiere a la estadística y al seguimiento del desempeño del sistema, que no es otra cosa sino la materialización del principal interés del mismo, a saber: el sistema de salud mexicano centra su principal interés en la función de cobertura y costo, es decir, una visión netamente financiera, sin que se exprese el mismo interés en el desempeño de la prestación de los servicios, lo que al final de cuentas es la función que permite realizar el propósito estratégico de todo sistema de salud: el bienestar de los pacientes.

El capítulo identifica los efectos que genera la fragmentación del SNS en diferentes subsistemas de salud y de la seguridad social, en el que los distintos sistemas de salud pública prefieren prestar los servicios dentro de sus propios sistemas; los presupuestos son históricos y no están distribuidos con base en el desempeño, así como la rigidez que provoca el que la prestación de los servicios sean proporcionados por profesionales de la salud que reciben ingresos bajo contratos negociados con sindicatos nacionales, sin estar sujetos a los resultados en salud.

Más adelante, el apartado aborda la importancia de transitar hacia la separación de funciones entre la compra y la prestación de servicios, lo que incentivaría que la provisión de bienes y servicios para el sistema sean evaluados con base en resultados en salud. De manera complementaria, la OCDE sugiere que –como ocurre en diferentes países de la organización- la compra la realicen organismos regionales o locales, pues se encuentran cercanos a las necesidades de la población. En ese sentido, y dada la estructura que posee en el Sistema Nacional de Protección Social en Salud, una posible reforma en esta materia podría fundarse en el aprovechamiento de la infraestructura que ofrecen los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS).

Esta separación de funciones, entre las compras y la prestación de servicios de salud, obligaría a fortalecer la supervisión, coordinación y regulación estratégicas, funciones que le corresponden a la Secretaría de Salud como órgano a cargo de la rectoría del SNS.

Claro que detrás de este análisis y recomendaciones, el universo político e institucional que habrá de enfrentar no es nada fácil, y precisan de decisiones y acciones políticas del más alto nivel en nuestro país.

La amplitud y profundidad de la información fortalece la sugerencia de acudir a la fuente original para revisar el documento, aprovechando en todo lo que vale el esfuerzo de los analistas y expertos de la OCDE, sumado a la colaboración de un sinnúmero de personas que forman parte de nuestro sistema de salud.

[1] Por atención primaria se entiende: “aquellos servicios que proporcionan una respuesta inicial a las nuevas necesidades de atención de la salud de una persona (en particular si se necesita atención secundaria), atención continua de enfermedades crónicas (en particular, evitar deterioro agudo que requiera hospitalización), así como acciones de reducción de factores de riesgo y de promoción de la salud personalizada. Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: México, 2005. OCDE, Paris, 2005, p. 109.

[2] México destina a prevención 3.3% del gasto nacional, en tanto que los países miembros de la organización lo hacen con el 3%, mientras que en el gasto per cápita de salud de México está por debajo de un tercio del promedio del gasto promedio en la materia de los países de la OCDE.