Reseña del reporte “Enfrentando la ineficiencia del gasto en salud”

El estudio identifica tres categorías que generan al gasto ineficiente o antieconómico:

1. Prestación de servicios ineficientes.
2. Operación ineficiente, y
3. Ineficiencia relativa a la gobernanza.

En la evaluación que del Sistema Nacional de Salud recientemente realizara la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), uno de los elementos que forman parte de la problemática que enfrenta el mismo es el impacto que tiene el costo administrativo en el gasto en salud, que se estima en 10 %[1] y se considera el más alto de los países que forman parte de este organismo multilateral.

Sin embargo, el mexicano y el costo administrativo no son ni el único sistema ni el problema exclusivo que se encaran en el mundo para optimizar el uso de los recursos dirigidos a mejorar el funcionamiento de los sistemas de salud, tema que es el objeto de estudio del reporte publicado en enero de 2017 por la OCDE y que lleva por título Tackling Wasteful Spending on Health[2], el cual es el fruto de un esfuerzo colegiado de trece autores, emprendido por la División de Salud de la Organización, y coordinado por Agnès Couffinhal, que es especialista en el análisis de los sistemas de salud y de sus políticas.

El objetivo del reporte es identificar cuáles son las causas que generan lo que los autores del mismo consideran el gasto ineficiente en salud, así como sugerir acciones de política pública a los gobiernos de los países miembros que pueden atender a las mismas y así estar en condiciones de resolver las eventuales problemáticas que generan la ineficiencia en el ejercicio de los recursos.

Dicho objetivo está acompañado por la noción de que como efecto de la crisis financiera global de 2008, al disminuirse los recursos destinados para la atención a la salud, han primado dos formas de enfrentar este problema: o bien asumiendo medidas para cortar costos, lo cual genera una disminución en el valor de la prestación de los servicios, o bien realizando reformas estructurales dirigidas a incrementar la eficiencia de la prestación de los servicios y limitar el crecimiento de gasto público, acción que –aunque deseable- no produce resultados en el corto plazo.

En ese contexto, el estudio de la OCDE señala que hay un objetivo intermedio que permite hacer frente a dicho dilema en el gasto en salud: a través de reducir ineficiencias para que en el corto plazo se generen ahorros, se desarrollen enfoques que agreguen valor a los Sistemas de Salud y establezcan las bases de las futuras reformas estructurales para el largo plazo.

El estudio identifica tres categorías que generan al gasto ineficiente o antieconómico:

1. Prestación de servicios ineficientes.

Se refiere a situaciones en las que los pacientes no reciben el tratamiento correcto por razones que pueden ser evitadas, entre las que se encuentran eventos adversos prevenibles derivados de la práctica médica, por cirugías mal realizadas o de infecciones nosocomiales, pues en buena medida las fallas clínicas se generan por omisión de prácticas estándar de tratamiento, porque la organización carece de estas prácticas o en virtud de que no hay procesos que permitan a las profesionales de la salud contar con los referentes de dichas prácticas.

Más aún, los procedimientos de bajo valor pueden ser encontrados en todas las fases de los tratamientos, empezando con la solicitud de análisis en exceso, lo cual puede llevar al sobre diagnóstico, el uso irracional de medicamentos y que en buena parte de los países que integran a la OCDE es un fenómeno también generado por la demanda de los pacientes de contar con el mayor número de estudios y el mayor número de medicamentos realizados y consumidos.

Una medida que se sugiere para disminuir los efectos clínicos adversos es transparentar la ocurrencia de dichos efectos adversos, que aumente la responsabilidad y la confianza de los agentes, incluidos los profesionales de la salud, en los protocolos de tratamiento que deben establecerse como referentes básicos de la prestación de servicios de salud.

2. Operación ineficiente: cuando la prestación puede ser realizada empleando menos recursos.

Esta actividad antieconómica o ineficiente se refiere cuando el paciente sí está recibiendo la atención adecuada, aunque puede realizarse con recursos de menor valor económico y de equivalencia terapéutica.

Lo anterior en el entendido de que el tratamiento para la salud precisa de recursos humanos y recursos de capital tales como los profesionales de la salud, los medicamentos y otros insumos médicos, así como instalaciones. Pero las ineficiencias crecen cuando cualquiera de estos recursos se:

• Adquiere con un precio demasiado alto, lo que puede ocurrir cuando el sistema de provisión está pobremente organizado.
• Compra, no se utiliza y, por ende, se desecha o simplemente se subutiliza.

• Usa para tratar pacientes cuando existen alternativas menos costosas, pero con igual calidad terapéutica.

En este marco, el estudio identifica dos ámbitos principales en los que estas ineficiencias operativas pueden ser reducidas: en los medicamentos y en los servicios hospitalarios.

En materia de medicamentos, el reporte de la OCDE identifica principalmente tres acciones a instrumentar:

• Limitar el desecho de insumos médicos con el uso racional de medicamentos.

• Aprovechar en su verdadero potencial la sustitución de los medicamentos por equivalentes terapéuticos, como lo son los genéricos.

• Mejorar los sistemas de las compras públicas, incluidas las actividades de logística y aprovechar el potencial de negociación de los compradores.

3. Ineficiencia relativa a la gobernanza: cuando las actividades administrativas no agregan valor, son innecesariamente repetitivas o se efectúan en una forma más costosa de lo requerido.

En esta categoría el reporte de la OCDE identifica dos conjuntos de actividades a revisar: el ejercicio del gasto en la administración y las ineficiencias generadas intencionalmente.

En lo referente al gasto administrativo, el estudio señala que este representa solo una modesta porción de los recursos que se ejercen en salud, existe una oportunidad para incrementar la eficiencia en este rubro. Los costos que integran a esta categoría son los generados en el ámbito macro como son los referentes a la gobernabilidad y regulación del sistema, o en el micro como es la gestión de los recursos que se precisan para la prestación de servicios de salud.

El reporte sugiere tres acciones para optimizar esta porción de la gobernanza de los sistemas de salud:

• Hacer un mejor uso de la información y las tecnologías de la información entre los compradores y proveedores de bienes y servicios de los sistemas de salud.

• Simplificar procedimientos administrativos.

• Y uno estratégico y complejo que es hallar el tamaño adecuado del aparato administrativo.

En lo referente a las actividades antieconómicas generadas intencionalmente, o como lo ha acuñado el reporte conductas que “violan a la integridad” que es un término paraguas para delimitar un conjunto de conductas deshonestas que por distintas distraen recursos destinados a la prestación de los servicios.

En este caso, el reporte de la OCDE asevera que entre las acciones identificadas por los países que conforman a la organización o sugeridas por ésta se encuentran:

• Aquellas que deben estar en el orden organizacional y que buscan enfrentar las violaciones a la integridad en las actividades abasto de los bienes y en los servicios financieros del sistema.

• La autorregulación de las actividades que realizan los diferentes agentes en el sistema de salud, lo cual puede venir acompañado de actividades de regulación que complementen aquellas.

De manera general, el reporte de la OCDE indica que el gasto ineficiente o antieconómico involucra a los diferentes agentes del sistema de salud: pacientes, profesionales de la salud, administradores y reguladores.

Finalmente, y de acuerdo con el estudio, para operar una agenda que enfrente la ineficiencia o actividad antieconómica, se requiere una mayor generación, difusión y uso de la información que es, al mismo tiempo, el insumo básico para el despliegue de un liderazgo basado en evidencia y el fundamento del diseño de las políticas públicas.

En paralelo se precisan acciones de política orientadas a identificar a los actores involucrados en la generación de las ineficiencias y establecer nuevos incentivos que modifiquen la motivación de su comportamiento, para alinearlo con objetivos que busquen mejorar el desempeño del sistema de salud en su conjunto.

 [1] “Algunos indicadores importantes sugieren que el sistema de salud mexicano no trabaja de la forma más eficiente posible. Por ejemplo, casi 10% del presupuesto total de salud es gasto administrativo, el más alto de la organización. OCDE (2016). Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: México, OECD Publishing, París.

 [2] OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris.