Vacuna contra tuberculosis (BCG) ¿es tiempo de pensar en producirla en México?

Situación de la vacuna actual.

Desde su introducción en 1921, la bacteria atenuada, Mycobacterium bovis Bacilo de Calmette-Guèrin (BCG), se administra alrededor del nacimiento en países con incidencia moderada a alta de tuberculosis, ya que protege (en un rango de 64% a 86%) contra las formas diseminadas de la enfermedad, como meningitis y TB miliar, si bien la evidencia de protección contra el desarrollo de TB pulmonar en adolescentes y adultos indica que aún hay espacio disponible para mejorar la vacuna BCG actual o bien desarrollar una nueva, como ocurre con una docena de desarrollos en evaluación clínica. En el inter de contar con una vacuna más efectiva, cabe reconocer que BCG es la vacuna más administrada a nivel mundial.

Reducción en la disponibilidad de BCG a nivel mundial.

La vacuna BCG se originó en 1921, como ya se mencionó, y de ahí se distribuyeron lotes semilla a múltiples sitios, lo que terminó derivando en cambios en su secuencia genética y fenotípica, con un total actual conocido de 14 cepas disponibles. La Fundación de las Naciones Unidas por la Niñez (UNICEF, por sus siglas en inglés) es el mayor distribuidor de vacuna BCG a nivel global. Desde luego, es preciso mencionar que la UNICEF no produce la vacuna, sino que la adquiere de unos pocos distribuidores precalificados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que rondan 10 a nivel mundial, con prácticamente 3 de ellos aportando la mayor producción hoy en día (Serum Institute, India; Japan BCG Laboratory, Japón; AJ Biologics, previamente producida por Statens Serum  Institut, Dinamarca). En 2015, la UNICEF informó de un déficit de suministro de 16.5 millones de dosis debido a la disminución de la capacidad de suministro por parte de los proveedores precalificados. Este problema no fue exclusivo de la UNICEF, ya que países de ingresos medios y altos, que regularmente adquirían BCG de empresas privadas, también han experimentado problemas de acceso a la oferta disponible, lo cual se debió en buena medida a los problemas de producción enfrentados por un proveedor histórico y mayoritario (Statens Serum Institut de Dinamarca – SSI). (Para mayor información se sugiere consultar https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.12.010).

Producción de la vacuna BCG

Sin duda, los problemas de fabricación, en particular los asociados con buenas prácticas de manufactura o producción (GMP, por sus siglas en inglés) y las decisiones de algunos proveedores para detener la producción no son algo nuevo para el mercado de vacunas BCG. De hecho, la fabricación empleada actualmente no difiere mucho de la introducida en la década de 1920. Los bajos precios de la vacuna BCG, si bien permiten que sea asequible para muchos países, reduce los incentivos para que los fabricantes inicien actividades complejas y costosas que vayan dirigidas al rediseño y mejora del proceso de producción. En ese sentido, trabajos recientes de investigadores en Alemania y Brasil indican que estos procesos pueden simplificarse. Desde luego, es indispensable tener presente los lineamientos emitidos por la OMS en el anexo 3 “Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of BCG vaccines” de tal suerte que de modificarse el proceso de producción, se cumpla con los criterios actuales establecidos para ser considerado productor calificado o precalificado de vacuna BCG.

¿Es tiempo de pensar en producir la vacuna BCG en México?

Nuestro país no produce la vacuna BCG hoy en día, y ésta forma parte del esquema básico de inmunizaciones, llevada a cabo alrededor del nacimiento (https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/950/ninos.pdf). En 2019, se proyectaron poco más de 2 millones de nacimientos (https://www.gob.mx/segob/prensa/31-4-por-ciento-de-la-poblacion-en-mexico-son-ninas-ninos-y-adolescentes-de-0-a-17-anos-conapo) lo cual sería la población “mínima” que requeriría la disponibilidad de vacuna BCG a nivel nacional. Sin embargo, si bien la prevalencia estimada de tuberculosis en México (poco menos de 30 casos por cada 100 mil habitantes según el informe 2019 de tuberculosis a nivel mundial, (https://www.who.int/tb/publications/global_report/es/), nos coloca lejos de países con el mayor número de casos (India, China, Rusia, entre otros), esta enfermedad tiene un impacto social extremadamente alto, a un nivel tal que, en la reciente reunión de alto nivel de la Organización de las Naciones Unidas sobre Tuberculosis realizada en septiembre de 2018, uno de los objetivos clave de la misma fue “Transformar la respuesta a la tuberculosis hacia un enfoque equitativo, basado en derechos y enfocado a las personas”, de tal forma que se ponga fin al estigma y la discriminación relacionados con la tuberculosis, de tal modo que se pueda prevenir la transmisión de la tuberculosis en lugares de trabajo, escuelas, cárceles y otros entornos donde confluyan muchas personas para 2020. Así mismo, se sugiere fuertemente que se facilite el acceso equitativo y la absorción universal de nuevos medicamentos, métodos diagnósticos y vacunas contra la tuberculosis, asegurando que el costo no sea una barrera para su acceso. Ahí se hizo un llamado a que se establezcan y armonicen las vías regulatorias de tal manera que se permita acelerar la adopción y la implementación de herramientas contra esta enfermedad (para mayor información se sugiere consultar https://www.theunion.org/un-high-level-meeting-on-tb). En atención a estas prioridades, parece razonable considerar seriamente el implementar la producción de la vacuna BCG en nuestro país.

¿Porqué es relevante este proyecto en nuestro país? 

México cuenta sin lugar a dudas con la capacidad humana y técnica para producir vacunas apegados a normativas internacionales. Por su prevalencia (se estima que 2 mil millones de personas a nivel mundial estarían infectados con Mycobacterium tuberculosis, sin saberlo), incidencia (alrededor de 10 millones de nuevos casos cada año en el mundo), mortalidad (poco más de un millón y medio de muertes por año) y complicaciones de tratamiento (entre 6 meses y 2 años de tratamiento con múltiples antibióticos), es evidente la necesidad de contar con las  medidas de prevención (actualmente, la vacuna BCG) a nivel nacional sin estar a expensas de disponibilidad de producción o abastecimiento por parte de un tercero. En ese sentido, con base en la experiencia del Serum Institute de India, que fue precalificado como productor de vacunas por la OMS en 1992, y que, actualmente, cuenta con 26 vacunas así catalogadas, entre ellas BCG, se refuerza la noción de ser perfectamente factible que México, un país en vías de desarrollo lo mismo que India, pueda conseguir este objetivo en el corto plazo, si suman todas las capacidades y voluntades necesarias por parte de los sectores público y privado involucrados en el tema. La reciente demostración de que cada lote de vacuna producida por diferentes fabricantes varía en su viabilidad, integridad y capacidad de despertar respuesta inmune en células obtenidas de cordón umbilical de recién nacidos, o de sangre periférica de adultos (https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.11.060) enfatiza aún más la conveniencia de producir a nivel nacional la vacuna BCG y reducir el impacto de traslados entre varios sitios antes de su aplicación en hospitales y clínicas.