¿Tiene futuro la vacunación por vía intravenosa con BCG para combatir la tuberculosis?

La tuberculosis (TB) se mantiene como la enfermedad bacteriana de mayor impacto a nivel mundial, con cerca de 10 millones de nuevos casos cada año, así como el lamentable deceso de 1 millón y medio de personas anualmente. En ocasiones anteriores he citado que existen diversos esfuerzos para reemplazar o reforzar la única vacuna disponible hoy en día contra la TB: la bacteria atenuada (no causa enfermedad en personas inmunocompetentes) Mycobacterium bovis Bacilo de Calmètte-Guèrin, conocida como BCG.

Entre las limitantes principales de BCG destacan:

1. Tiene eficacia variable de protección contra la TB pulmonar, que ocurre en el 80% de los casos.
2. La duración de la inmunidad conferida por la vacunación intradérmica con BCG, se estima que dura alrededor de 20 años o menos.
3. En términos prácticos, se considera a BCG como una sola vacuna, cuando en realidad existen al menos 15 variantes de ella. Además, se aplican alrededor de 5 distintas versiones de BCG en todo el mundo, las cuales ya se ha visto que difieren en su capacidad de inducir respuesta inmune en células sanguíneas obtenidas de donadores vacunados (ex vivo), lo cual hace suponer que esto podría repercutir en diferentes capacidades de protección contra la TB.

Hoy en día, la vacuna BCG se aplica por medio de una inyección intradérmica. Al ser la vía natural de infección por Mycobacterium tuberculosis la aérea, diversos estudios han evaluado la hipótesis de que al emplear la inmunización por esta ruta e imitar la vía de acceso regular del patógeno al ser humano, resultaría en  una mejor protección contra la enfermedad. Por tiempo así como espacio, además de ser el modelo de investigación más cercano a nosotros, sólo referiré que diversos trabajos realizados en primates no humanos han demostrado, en general, que habría una mejor protección contra la TB al administrar BCG por vía aérea comparada con la vacunación actual por vía intradérmica. No obstante, en algunos casos la mejora fue marginal, lo que lleva a la evidente necesidad de sumar consideraciones éticas (¿se incrementarán los posibles efectos adversos en personas si se inmuniza con BCG vía aérea, comparada con intradérmica?) a cuestiones prácticas (¿cómo lograr una administración exitosa de la dosis sin causar molestias mayores a quienes reciban BCG vía aérea?) para definir si esta ruta de administración podría reducir los daños causados por la TB. Existen ya estudios en modelos más pequeños (ratones y cobayos) donde se ha tratado de reducir la virulencia residual de BCG vía la remoción de lípidos de superficie o bien modificaciones genéticas que atenúan más a esta vacuna, como nuestro candidato, BCGΔBCG1419c, claro, sin perder su eficacia de protección sino al contrario, proteger mejor contra la TB.

Con este estado de cosas en el campo de la investigación sobre cómo mejorar la protección conferida por BCG, y retomando estudios que databan de medio siglo atrás, otro grupo recientemente comparó, en primates no humanos, la protección contra TB conferida por BCG aplicada por diversas rutas: intradérmica (en 2 dosis diferentes), aerosol, e intravenosa. De manera bastante llamativa, la vacunación intravenosa con BCG resultó la que mejor protección otorgó contra la enfermedad, tanto pulmonar, como diseminada. Estudios subsecuentes han contribuido a sugerir diversos factores de la respuesta inmune como posibles determinantes de protección. Fue tal la sensación de optimismo renovado sobre vacunar con BCG vía intravenosa, que en opinión de diversos expertos, se amerita una pausa a fin de considerar, entre otros factores necesarios antes de llegar a nuevos estudios clínicos, al menos las siguientes preguntas:

1. ¿se incrementarán los posibles efectos adversos en personas si se inmuniza con BCG vía intravenosa, comparada con intradérmica? En primates no humanos, se presentaron diveras reacciones en general menores y tolerables. No obstante, hay que tener en mente el hecho de que los reportes al momento incluyen resultados derivados de condiciones controladas (una sola cepa de BCG evaluada de las varias en uso en humanos, una sola cepa de Mycobacterium tuberculosis que no necesarimente refleja la variedad de éstas circulando a nivel global, un sólo tipo de primates no humanos -monos rhesus- que no reflejan la heterogeneidad vista en humanos).
2. ¿qué pasará con la protección contra TB si se vacuna vía intravenosa a personas de diferentes países, que son infectadas por cepas de Mycobacterium tuberculosis de virulencia variable?
3. ¿qué pasará con las directrices fijadas por las autoridades regulatorias de cada país? ¿qué países acordarían que los estudios clínicos se realicen en ellos?

Sin duda alguna, la discusión de estos temas entre investigadores, empresas farmacéuticas y entidades regulatorias, merece llevarse a cabo para poder tener claro el mejor curso de acción a fin de promover una mejor salud y atención a esta enfermedad.