Si bien es cierto que las máximas prioridades en este momento de emergencia sanitaria mundial son las de frenar cuanto antes la expansión de la COVID-19; determinar el beneficio potencial que algunos medicamentos aprobados para otras patologías podrían ofrecer para el tratamiento efectivo de los pacientes infectados; desarrollar en el menor plazo posible una vacuna contra el coronavirus y producirla masivamente, así como impedir que un mayor número de personas fallezcan por las complicaciones de la enfermedad; otro punto de gran interés es desentrañar los mecanismos por lo que esta infección conduce a la muerte a unos pacientes y otros sobreviven.
Los médicos tienen claro que aunque la llamada “zona de impacto primario del COVID-19” son los pulmones, el virus alcanza también muchos otros órganos, como el corazón, los vasos sanguíneos, los riñones, el intestino y el cerebro, así como el desarrollo de una inexplicable coagulación o bajísimos niveles de oxígeno en la sangre en pacientes que no tienen ningún problema respiratorio; señales que muestran a los especialistas que este virus actúa como ningún microbio que la humanidad haya visto antes, lo que sin lugar a dudas lo hace un enemigo formidable y elusivo.
El ataque a múltiples órganos crea, desde el punto de vista de Nilam S. Mangalmurti, Médico tratante y Profa. Asistente de Medicina en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania, la necesidad de “Adoptar un enfoque de sistemas al pensar en terapias”.
“[La enfermedad] puede atacar casi cualquier órgano del cuerpo con consecuencias devastadoras. Su ferocidad es impresionante y humillante”. Harlan Krumholz cardiólogo de la Universidad de Yale y el Hospital Yale-New Haven, líder en múltiples esfuerzos para recopilar datos clínicos sobre COVID-19.
Lo cierto, es que los conocimientos científicos fehacientes sobre el coronavirus son todavía pocos, inciertos y en algunos casos anecdóticos, toda vez que la ciencia no ha tenido tiempo para generar estudios controlados amplios, prospectivos y contundentes, que permitan conocer con mayor precisión las características de este letal flagelo.
Cómo llega el SARS-CoV-2 a nuestro organismo.
El medio de transporte conocido para el SARS-CoV-2 son las gotículas que expulsa una persona contagiada (tosiendo, estornudando, hablando, gritando o cantando), y logran contacto con un receptor, quien inadvertidamente las inhala, llevando al virus a su nariz y garganta, zonas profusamente pobladas de un receptor ubicado en la superficie celular llamado enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), catalogado como el acceso idóneo para que el patógeno entre a las células y se replique, invadiendo posteriormente a otras células que tienen el mismo receptor, lo que provocará la respuesta del sistema inmunológico.
Si durante las primeras dos semanas de invasión viral (en las que la persona puede estar asintomática), el sistema inmunológico no consigue destruir al patógeno, el SARS-CoV-2 bajará por la tráquea hasta los pulmones, donde su acción será potencialmente letal.
Vale la pena invocar nuestras clases de anatomía básica para recordar que las ramas más delgadas y distantes del árbol respiratorio del pulmón son los alvéolos, unos pequeños sacos de aire revestidos por una capa de células ricas en receptores ACE2, los preferidos del coronavirus.
Lo aparentemente contradictorio, pero esperado, es que mientras el sistema inmunológico lucha denodadamente por destruir al SARS-CoV-2 que se encuentra en los alvéolos, se interrumpe parcial o totalmente la indispensable transferencia de oxígeno al resto del cuerpo, dejando tras de sí un repugnante líquido viscoso compuesto por células muertas y suero, comúnmente conocido como pus.
Lo que resulta sorprendente, es que mientras algunos pacientes se recuperan de esta situación prácticamente por sus medios, otros se deterioran rápidamente, desarrollando una afección llamada síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), en la que los niveles de oxígeno en plasma caen en picado, lo que los lleva a ser intubados para prestarles auxilio respiratorio mecánico, tratando de aliviar unos alvéolos disfuncionales.
Al parecer la diferencia entre los pacientes que se recuperan y los que se complican hasta fallecer reside en una reacción exagerada del sistema inmunitario conocida como “tormenta de citoquinas”, la que también puede ser desencadenada por otras infecciones virales.
En circunstancias normales, las citoquinas (proteínas también denominadas citocinas) regulan la función de las células que las producen sobre otros tipos celulares, siendo también responsables de la comunicación intercelular, la activación de receptores específicos de membrana y las funciones de proliferación y diferenciación celular, quimiotaxis, y el crecimiento y modulación de la secreción de inmunoglobulinas.
El problema cuando se desata una «tormenta de citoquinas”, es que los niveles de ciertas citocinas se elevan exageradamente, lo que ocasiona que las células inmunes comiencen a atacar tejidos sanos, provocando, entre otras cosas, que los vasos sanguíneos goteen, la presión sanguínea descienda, se formen coágulos, conduciendo a una falla catastrófica de los órganos, denominado síndrome disfunción multiorgánica (FMO).
Esto ha llevado a algunos médicos a considerar que la morbilidad y mortalidad asociadas al COVID-19 se derivan de una respuesta inflamatoria desproporcionada, aunque no todos los especialistas están de acuerdo con esta hipótesis, por lo que consideran sumamente riesgoso suprimir la respuesta inmune al virus utilizando fármacos. Estas dos posiciones encontradas muestran lo que comentábamos al principio del artículo, aún se desconoce mucho sobre el tema.
Extendiéndonos en la variedad existente de posiciones y visiones científicas, otros especialistas se han concentrando en un sistema de órganos completamente diferente lo que ocasiona el rápido deterioro de algunos pacientes: el corazón y los vasos sanguíneos.
Atacando al corazón y la circulación.
Otra incógnita adicional sobre la COVID-19 es la forma en la que el virus ataca el corazón y los vasos sanguíneos, evidencia documentada en un artículo publicado el pasado 25 de marzo en la revista JAMA Cardiology, en el que se acota el daño cardíaco encontrado en casi el 20% de los 416 pacientes hospitalizados por COVID-19 en Wuhan, China. Otro estudio realizado también en Wuhan, concluyó que el 44% de los 138 pacientes hospitalizados por esa infección tenían arritmias.
Adicionalmente, un artículo publicado el pasado 10 de abril en Thrombosis Research, documentó que el 38% de los pacientes diagnosticados con COVID-19 atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos Holandesa, presentaban coagulación anormal, y casi un tercio ya tenía coágulos, los que al liberarse pueden llegar a los pulmones, bloqueando arterias vitales, y provocando una embolia pulmonar, o alojarse en el cerebro y causar un derrame cerebral.
Otro hallazgo, muestra que la infección también puede conducir a la constricción de los vasos sanguíneos, lo que provocaría isquemia (disminución de la circulación de sangre a través de las arterias de una determinada zona, lo que acarrea un estado de sufrimiento celular por falta de oxígeno y materias nutritivas en la parte afectada) en los dedos de manos y pies, provocando hinchazón, dolor en los dedos y muerte de los tejidos afectados.
“Cuanto más profundizamos, observamos la alta probabilidad que los coágulos de sangre sean un jugador importante en la gravedad y mortalidad de la enfermedad por COVID-19”. Behnood Bikdeli, Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia.
A nivel pulmonar, la constricción de los vasos sanguíneos podría explicar los informes anecdóticos de un fenómeno desconcertante observado en la neumonía causada por COVID-19, en la que algunos pacientes tienen niveles extremadamente bajos de oxígeno en la sangre pero no tienen dificultades para respirar. Los científicos consideran posible que en algunas etapas de la enfermedad, el virus altera el delicado equilibrio de las hormonas que ayudan a regular la presión arterial, constriñendo los vasos sanguíneos que van a los pulmones y por lo tanto el volumen de oxígeno transportado. Esto, también explicaría la razón por la que las personas hipertensas o diabéticas, y con daño preexistente a los vasos sanguíneos, enfrentan un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte.
“Todavía estamos al principio. Realmente no entendemos quién es vulnerable, por qué algunas personas se ven afectadas tan severamente, por qué aparece tan rápidamente … y por qué es tan difícil [para algunos] recuperarse”. Harlan Krumholz.
Riñones bajo ataque.
Aunque el foco mundial está puesto en la urgente necesidad de contar con un mayor número de respiradores, muchos pacientes diagnosticados con COVID-19 mueren por insuficiencia renal. La razón subyacente es que los riñones tienen una abundante cantidad de receptores ACE2, los que como hemos comentado a lo largo de este artículo, son un objetivo viral preponderante.
Lo cierto es que más allá de la posibilidad real de que el coronavirus ataque y dañe a los riñones, los investigadores acotan que además de que los ventiladores incrementan el riesgo de daño renal, también lo hacen los fármacos antivirales, incluido el remdesivir, utilizado experimentalmente en pacientes con COVID-19, así como la tormenta de citoquinas, la que reduce el flujo sanguíneo a estos órganos vitales.
Afectando al cerebro.
Otro de los órganos afectados por el COVID-19 es el cerebro. Los especialistas han visto casos de pacientes con COVID-19 con encefalitis inflamatoria cerebral, convulsiones y una “tormenta simpática”, la que en términos llanos es una hiperreacción del sistema nervioso simpático causal de síntomas similares a las convulsiones, las que suelen presentarse después de una lesión cerebral traumática. Una hipótesis al respecto, plantea que en algunos casos la infección deprime el reflejo del tronco encefálico que detecta la falta de oxígeno, lo que explicaría la razón por la que algunos pacientes no estén sin aliento, a pesar de tener niveles peligrosamente bajos de oxígeno en su sangre.
Una vez más, encontramos receptores ACE2 en la corteza neural y el tronco encefálico, aunque se desconocen las circunstancias en las que el virus penetra en el cerebro e interactúa con estos receptores. Sin embargo, hay indicios de que el coronavirus puede penetrar también el sistema nervioso central (SNC), o que este órgano podría ser afectado por una “tormenta de citoquinas”. Los investigadores aún no tienen una respuesta concluyente al respecto.
El COVID-19 en el intestino.
Según un artículo publicado en línea en The American Journal of Gastroenterology (AJG), se han observado casos de infección gastrointestinal (GI) asociada al SARS-CoV-2, cuya evidencia sugiere que al igual que el Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS), el COVID-19 es capaz de infectar el revestimiento del tracto digestivo inferior, abundante en receptores ACE2.
Vale la pena anotar que como la diarrea y la fiebre no están incluidos entre los síntomas para COVID-19, algunos pacientes no son considerados sospechosos de haber adquirido esa infección, y aunque la presencia de virus en el tracto gastrointestinal aumenta la posibilidad de transmisión a través de las heces, no está claro si las deposiciones fecales contienen virus vivos infecciosos, y no solo ARN y proteínas.
La conclusión es todavía incierta.
Los especialistas consideran que tomará años de minuciosa investigación determinar con mayor precisión los alcances, canales y la cascada de efectos cardiovasculares e inmunológicos que el COVID-19 desencadena.
Mientras tanto, la humanidad tendrá que luchar con los recursos que hoy tiene a su alcance.
Por: Manuel Garrod, miembro del Comité Editorial de códigoF.
Fuentes:
Science.
How does coronavirus kill? Clinicians trace a ferocious rampage through the body, from brain to toes.
Wikipedia.
Síndrome de disfunción multiorgánica.
Wikipedia.
Citocina.
Medicina intensiva.
Fallo multiorgánico en el paciente con trauma grave.
