Es por todos conocido, que el actual modelo de salud en nuestro país es, además de fragmentado, desigual e inequitativo, lo que ha probado que cerca de 20 millones de mexicanos no tengan cobertura de salud.
En este sentido, el Gobierno de México, ha planteado en materia de salud, como objetivo en el Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024: “ Salud para toda la población”, a través de la creación del Instituto Nacional de Salud para el Bienestar, mediante el que se realizarán las acciones necesarias para garantizar que hacia 2024 todos los mexicanos puedan recibir atención medica y hospitalaria gratuita, incluidos el suministro de medicamentos y materiales de curación y los exámenes clínicos.
Si bien el Presidente de México, informó en su Primer Informe de Gobierno del pasado 1° de septiembre, que el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar ya estaba creado e incluso operando; es importante señalar que formalmente no es así, pues la discusión de la Iniciativa está vigente en la Cámara de Diputados.
Sin embargo, y de acuerdo con la postura de diferentes voces y actores de los ámbitos políticos, sociales, públicos y privados, escuchadas en las “Audiencias Públicas Parlamento Abierto para el Análisis de la Iniciativa del Instituto de Salud para el Bienestar”, realizadas por la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, la propuesta para la creación del Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (INSABI) presentada en julio pasado, adolece del análisis estratégico y realista que permita que llevar a buen término el objetivo de su creación y su operación a largo plazo.
Para seguir enriqueciendo la discusión de la Iniciativa, el pasado 30 de agosto en el seno de una reunión de trabajo celebrada por las Comisiones de Salud y de Presupuesto y Cuenta Pública de la Cámara de Diputados, el Centro de Investigaciones Económicas y Presupuestarias (CIEP) presentó un Estudio de impacto presupuestario que, desde su punto de vista, representa la creación del INSABI.
“La iniciativa de ley no está lista para votarse en su estado actual. El Art. 77 Bis presenta ambigüedades y definiciones poco claras. Es necesario que la iniciativa vaya acompañada de una ruta crítica que muestre tiempos, procesos de transición e integración, y defina claramente las fuentes de financiamiento. También es necesario tener una valoración de impacto presupuestario más realista. El CIEP tiene las metodologías, modelos y personal capacitado para realizarla. Por lo anterior, ofrecemos a la Cámara de Diputados y a la opinión pública hacer dicho análisis, absorbiendo nosotros los costos de su elaboración. Necesitaríamos tres cosas: que la ruta esté mejor definida, tiempo suficiente (un par de meses) e insumos de información. Reiteramos nuestra disposición de trabajar con las autoridades correspondientes en los poderes Ejecutivo y Legislativo”: Héctor Juan Villarreal, Director General del CIEP
Desde el punto de vista del CIEP, la evaluación del diseño del nuevo sistema sanitario debe analizarse atendiendo a los siguientes cuatro pilares:
1.1 Transición
Se tiene que pensar en una transición entre sistemas, considerando:
- La priorización de la población que actualmente no tiene acceso efectivo a los sistemas de salud.
- La transformación del Seguro Popular al INSABI, con sistemas subnacionales distintos entre sí.
- Reformas a los subsistemas ligados al trabajo formal, incluyendo los dos grandes institutos nacionales: IMSS e ISSSTE.
1.2 Integración
Se refiere a la integración de todos los subsistemas. Para ello hay que homologar costos y calidad en los servicios, así como determinar hasta dónde pueden colaborar y trabajar en el desarrollo de expedientes clínicos digitales. Se tiene que crear una cámara de compensación entre los diferentes subsistemas.
1.3 Financiamiento
No se puede pensar en un sistema universal de salud sin financiamiento suficiente.
Más allá de las medidas de austeridad y eficiencia, la transición demográfica, con su respectiva transición epidemiológica, presenta retos significativos, donde las enfermedades crónico degenerativas han empezado a sustituir de manera creciente a las enfermedades infecciosas. Además, las reservas financieras actuales son muy bajas. También debe resolverse el problema de querer ofrecer los mismos servicios a toda la población, pero que solo un porcentaje de personas pague por ellos. Todo ciudadano debería tener ligada una fuente de financiamiento.
1.4 Responsabilidad
El cuarto pilar se une a los otros tres en la responsabilidad. Primero, tiene que asegurarse un financiamiento suficiente para lo que se propone. Segundo, debe entenderse que la transición e integración de un sistema altamente fragmentado, con problemas originales de diseño, operación y recursos, puede ser un proceso largo. Si estos elementos no se cumplen existe el riesgo de que algunas partes del Sistema Mexicano de Salud colapsen.
Dimensiones de la cobertura universal en salud.
Cobertura y afiliación no son sinónimos. La cobertura universal en salud implica tres dimensiones que responden a las preguntas:
¿A quién cubre el sistema de salud?
¿Qué servicios cubre el sistema de salud?
¿Cuánto aporta el sistema de salud?
Por lo tanto, la afiliación universal es necesaria para alcanzar la cobertura universal en salud (CUS); sin embargo, ésta no es condición única. Los paquetes de servicios entre instituciones deben ser similares si lo que se desea es igualdad en el acceso a los servicios médicos, no heterogéneos como son actualmente. Además, es fundamental introducir la dimensión presupuestaria y con ello abordar la participación estatal dentro del gasto público, así como promover la discusión respecto al nivel de gasto público federal, cuyo presupuesto aprobado para 2018 estuvo en el nivel más bajo desde 2009 (2.5% del PIB), a pesar de las condiciones demográficas y epidemiológicas del país.
Resumimos en los siguientes puntos lo expuesto por Héctor Juan Villareal, director general del CIEP:
- Se requieren 3 puntos del Producto Interno Bruto (PIB) para la puesta en operación del instituto.
- Es necesario replantear los tiempos para transitar hacia este nuevo sistema, por lo que se proponen 2 años.
- El financiamiento debe tomar en cuenta a otros sectores y no solo el público. (Cofinanciamiento)
- Se requiere una transición ordenada.
- Se debe estudiar la Ley de Coordinación Fiscal para identificar cómo quedará el tema de las aportaciones estatales.
- Que el INSABI se convierta en una cámara de compensación.
- El gasto en pensiones será mayor a la recaudación por concepto de IVA
- La prevención es importante; por ejemplo, el IEPS a bebidas, logró tener una recaudación que no se vio reflejada en la colocación de bebederos, como se planteó en los argumentos para subir éste impuesto.
- Se debe analizar el rol de todos los estados en el sector ya que se observan ambigüedades.
- Revisar las nóminas.
- Es necesario hacer un padrón confiable de la infraestructura de todo el sector.
- Se deben cuidar los incentivos.
Es indispensable anotar que el Centro de Estudios de las Finanzas Públicas (2019) de la Cámara de Diputados elaboró una valoración del impacto presupuestario de la iniciativa en cuestión (CEFP/IPP/443/2019), la que los especialistas del CIEP consideran que tiene tres limitaciones extremadamente relevantes, las que anotamos a continuación:
- El estudio considera una nivelación con el IMSS, pero hasta 2016 dicho instituto tenía tasas de atención del 43%, y aun así presentaba déficits en sus seguros. Eso sin ponderar que la iniciativa de ley habla de servicios que van más allá de los que se ofrecen actualmente. Por ende, atender al 100% de manera efectiva, con una canasta de servicios ampliada como sugiere la iniciativa, implicaría un impacto presupuestario sustancialmente más alto.
- Los costos al absorber al personal del sector salud de los estados. Actualmente, el grueso de los empleados estatales trabaja bajo honorarios. El paso a un régimen similar al de los empleados del IMSS implica pasivos laborales y contingentes. Por ende, el INSABI nacería con una deuda que, al menos, debe de ser evaluada.
- Cualquier reforma a la seguridad social debe incluir cambios poblacionales y cuentas generacionales. Se deben hacer cálculos fiscales etarios, incluyendo la transición epidemiológica.
Fuentes:
Centro de Investigaciones Económicas y Presupuestarias (CIEP).
Introducción.
Centro de Investigaciones Económicas y Presupuestarias (CIEP).
El sistema de salud en México
códigoF.
Realiza Cámara de Diputados Parlamento Abierto para discutir la creación del Instituto de Salud para el Bienestar.
